slide 6

WNIOSEK O WZNOWIENIE OPIEKI PRZEDSZKOLNEJ W OKRESIE EPIDEMII

WNIOSEK O WZNOWIENIE OPIEKI PRZEDSZKOLNEJ W OKRESIE EPIDEMII

 

Imię i nazwisko dziecka …………………………………….…………………………………………

 

Imię i nazwisko rodzica/rodziców (opiekunów prawnych) ………………………………………….……………………………………………..………….

 

Numery telefonu do kontaktu (aktualne)……………………………..……………………………………………………..……………………………………….

 

Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych

 

Oświadczam, że moje dziecko .............................................................................. będzie uczęszczało do przedszkola
od dnia ………………………………………………………… w godzinach od ………………….. do ……………………….., jednocześnie jest uprawnione do skorzystania w pierwszej kolejności z możliwości uczęszczania do przedszkola przewidziane dla dzieci pracowników systemu ochrony zdrowia, służb mundurowych, pracowników handlu i przedsiębiorstw produkcyjnych, realizujący zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, pracowników oświaty i żłobków oraz obojga rodziców pracujących poza miejscem zamieszkania.

Dziecko nie ma możliwości mieć zapewnionej opieki w domu, ze względu na brak możliwości pogodzenia pracy z opieką                      w domu. W razie konieczności okażę zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie przez pracodawcę spełniającego powyższe kryteria. Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

 

…………………………………………………………                                                                                 ……..……………………………………………………..

(data i czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)                                                                       (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

Oświadczam, że moje dziecko …………………………..…………………. nie miało kontaktu z osobą zakażoną wirusem COVID-19
lub  osobą, która powróciła z zagranicy  w ostatnich 14 dniach oraz nikt z członków najbliższej rodziny, otoczenia nie przebywa na kwarantannie, nie przejawia widocznych oznak choroby.

 

Na dzień złożenia oświadczenia, stan zdrowia dziecka jest dobry, dziecko nie przejawia żadnych oznak chorobowych (podwyższona temperatura, katar, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu
i inne nietypowe). Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Przedszkole o wystąpieniu ww. oznak chorobowych i nie przyprowadzać chorego dziecka do przedszkola.

 

…………………………………………………………                                                                                 ……..……………………………………………………..

(data i czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)                                                                       (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązującymi w przedszkolu Wewnętrznymi procedurami bezpieczeństwa związanymi
z reżimem sanitarnym i zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz natychmiastowego (do 60 min.) odebrania dziecka z placówki w razie wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie pobytu w przedszkolu.

 

…………………………………………………………                                                                                 ……..……………………………………………………..

(data i czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)                                                                       (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

Wyrażam   zgodę   na   dokonywanie   przez   pracownika   przedszkola   codziennego   pomiaru   temperatury u mojego dziecka z wykorzystaniem termometru bezdotykowego.

 

…………………………………………………………                                                                                 ……..……………………………………………………..

(data i czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)                                                                       (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

Zobowiązuję się do poinformowania Dyrektora placówki o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa COVID-19 w moim najbliższym otoczeniu, tj. gdy ktoś z mojej rodziny zostanie objęty kwarantanną lub zachoruje
na COVID – 19.

 

…………………………………………………………                                                                                 ……..……………………………………………………..

(data i czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)                                                                       (data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

POUCZENIE:

Dyrektor przedszkola w terminie dwóch dni roboczych od złożenia wniosku przekaże informację o możliwości wznowienia opieki przedszkolnej dla dziecka korzystając z danych kontaktowych podanych we wniosku.